Bulletin d'inscription
4ème Balade des Lavandes en Solex à Valensole
Dimanche 10 juin 2012

 

Vous pouvez remplir le bulletin puis l'imprimer pour nous l'envoyer.

            

NOM:    Prénom:
Adresse:
Code postal:   Ville:
Téléphone:     E-mail:

 

SOLEX:

Type:

  Numero:       Année:
ASSURANCE: (joindre une copie)
Assureur:    N° de police
Validité:  

 


           Date:                              Signature:




 

Merci de renvoyer votre bulletin d'inscription, copie attestation d'assurance,lettre de décharge ainsi que votre règlement par chèque à l'ordre de : -Fleurs de Lavande- avant le dimanche 3 juin 2012 à l'adresse suivante : Fleurs de Lavande - Mme Cathy Gradian - Chemin du Riou - 04210 Valensole